やまぐちプレミアム付商品券事業取扱店利用規約に定められた事項に遵守し、商品券取扱店としての登録を申請します。
必須
やまぐちプレミアム付商品券取扱店の申込を行います。店舗等の確認のため、追加の資料を求める場合があります。
※申請は1店舗ごとになります。複数店舗ある場合は、店舗ごとに申請してください複数店舗の場合、店舗ごとに違うメールアドレスが必要となります
必須企業名(個人事業主の場合は代表者名)
必須掲載店舗名
必須掲載店舗名(フリガナ)
必須ご住所
必須 電話番号
FAX番号
必須店舗業態
必須地区名
※専用の管理画面へのログインするためのユーザーアカウントをご用意します。複数店舗の場合、店舗ごとに違うメールアドレスが必要となります
必須お名前(姓)
必須お名前(名)
必須メールアドレス
※ご連絡の取れるメールアドレスの入力をお願い致します。
必須金融機関名
必須金融機関コード
必須支店名
必須支店コード
必須口座種類
必須口座番号
必須口座名義(カナ)
必須支払いサイクル
必須 ご住所
必須宛先
必須宛先(カナ)
必須紙商品券の換金窓口
当社は、取扱店規約に定める反社会的勢力に該当せず、かつ将来にわたっても該当しないことを確約します。
下記事項をご確認の上、同意していただける場合は[同意する]にチェックを入れてください。