やまぐちプレミアム付商品券事業取扱店利用規約に定められた事項に遵守し、商品券取扱店としての登録を申請します。

  • 過去にちょるPayの「たらふくクーポン」「山口街中プレミアムクーポン」や「くうのむ・ちょるペイ」「安心快適住まいる助成事業」等の事業の取扱店として登録済の店舗は、
    再度登録店舗確認ページより店舗検索をお試しください。」
  • 重複申請となった場合、下記申請内容で情報が上書きされる可能性があります。
    ※他の事業で登録済みの店舗様が新規登録をされた場合、他事業での決済ができなくなる可能性がありますのでご注意ください。

やまぐちプレミアム付商品券取扱店の同意

必須

やまぐちプレミアム付商品券取扱店の申込を行います。
店舗等の確認のため、追加の資料を求める場合があります。

ご利用する店舗の情報を入力してください

※申請は1店舗ごとになります。複数店舗ある場合は、店舗ごとに申請してください
複数店舗の場合、店舗ごとに違うメールアドレスが必要となります

必須企業名
(個人事業主の場合は代表者名)

必須掲載店舗名

必須掲載店舗名(フリガナ)

必須ご住所

郵便番号
都道府県
市区町村
丁番地
建物名・号室

必須 電話番号

FAX番号

必須店舗業態

必須地区名

ご利用するアカウントの情報を入力してください。

※専用の管理画面へのログインするためのユーザーアカウントをご用意します。
複数店舗の場合、店舗ごとに違うメールアドレスが必要となります

必須お名前(姓)

必須お名前(名)

必須メールアドレス

※ご連絡の取れるメールアドレスの入力をお願い致します。

入金ご指定口座の情報を入力してください。(デジタル商品券)

必須金融機関名

必須金融機関コード

必須支店名

必須支店コード

必須口座種類

必須口座番号

必須口座名義(カナ)

必須支払いサイクル

書類等送付先情報を入力してください。

必須 ご住所

郵便番号
都道府県
市区町村
丁番地
建物名・号室

必須 電話番号

必須宛先

必須宛先(カナ)

やまぐちプレミアム付商品券 紙商品券の換金窓口

必須紙商品券の換金窓口

反社会的勢力ではないことの表明・確約

必須

当社は、取扱店規約に定める反社会的勢力に該当せず、かつ将来にわたっても該当しないことを確約します。

取扱店規約・プライバシーポリシーについて

下記事項をご確認の上、同意していただける場合は[同意する]にチェックを入れてください。